Zgłoś się do leczenia

Metoda Clebre - ankieta diagnostyczna

Twoje dane

Podaj swoje dane osobowe, kontaktowe oraz podstawowe informacje zdrowotne.

Twoje dane są u nas bezpieczne, przetwarzamy je zgodnie z RODO. Więcej informacji znajdziesz w naszej polityce prywatności.

Wypełnienie formularza to pierwszy krok do zaplanowania konsultacji. Wszystkie informacje zostaną przekazane bezpośrednio do naszego personelu medycznego.

Imię

Nazwisko

Telefon

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Ile masz lat?

Wykonywany zawód

Ogólny stan zdrowia

W tej części prosimy o informacje dotyczące Twojego aktualnego stanu zdrowia, przyjmowanych leków oraz chorób przewlekłych.
Dane te pozwolą lepiej zrozumieć możliwe przyczyny Twoich objawów i dopasować dalsze kroki diagnostyczne.

Jakie są Twoje subiektywne cele lub problemy ze snem, z którymi chcesz się zmierzyć?

Chrapanie uciążliwe dla innych osóbItem 1

Bezdechy

Senność i zmęczenie w ciągu dnia

Choroby kardiologiczne lub neurologiczne mogące być konsekwencją niedotlenień

Problem z zasypianiem

Problem z budzeniem się w ciągu nocy

Inne

Proszę opisać inne cele lub problemy związane ze snem

Wzrost w cm

Waga w kg

BMI (Body Mass Index)

Obwód szyi w cm (inaczej rozmiar kołnierzyka, u mężczyzn mierzony na wysokości jabłka Adama)

Czy podejmowałeś/aś próby redukcji masy ciała?

Tak

Nie

Jakich metod próbowałeś/aś, aby zredukować masę ciała?

Dieta lub zmiana nawyków żywieniowych

Stosowanie leków lub suplementów na odchudzanie

Operacja bariatryczna (np. zmniejszenie żołądka)

Ćwiczenia fizyczne lub zwiększenie aktywności

Inne (jakie?)

Jakie inne metody stosowałeś/aś?

Czy chorujesz na choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, cukrzyca, depresja)?

Tak

Nie

Jakie choroby przewlekłe zostały u Ciebie zdiagnozowane?

Czy przyjmujesz na stałe leki?

Tak

Nie

Jakie leki przyjmujesz na stałe?

Czy chrapiesz na tyle głośno, że słychać to przez zamknięte drzwi lub partner/ka budzi Cię z tego powodu?

Tak

Nie

Czy ktoś zauważył, że przestajesz oddychać lub krztusisz się podczas snu?

Tak

Nie

Czy podejmowałeś/aś próby leczenia bezdechu sennego?

Tak

Nie

Jakie metody leczenia były stosowane?

Funkcjonowanie w ciągu dnia

Jak czujesz się w ciągu dnia?
Pytania dotyczące koncentracji, zmęczenia i codziennego funkcjonowania.

Proszę określić, jak duże było w ostatnim czasie prawdopodobieństwo zaśnięcia w poniższych sytuacjach.

	Zerowe	Małe	Średnie	Duże
Siedzenie i czytanie
Oglądanie telewizji
Bierne siedzenie w miejscu publicznym (np. teatr, spotkanie)
Podróż samochodem jako pasażer przez godzinę bez przerwy
Leżenie po południu, gdy masz okazję odpocząć
Podczas rozmowy, siedząc
Siedzenie spokojnie po obiedzie (bez alkoholu)
Prowadzenie pojazdu w korku przez kilka minut

Czy miewasz poranne bóle głowy?

Tak

Nie

Czy doświadczasz zaburzeń koncentracji?

Tak

Nie

Zwyczaje związane ze snem

Twoje nawyki i sen
Odpowiedz na pytania dotyczące godzin snu, długości snu oraz trudności związanych z zasypianiem.

Jak oceniasz swój sen w ciągu ostatnich 4 tygodni?

Bardzo dobry

Dobry

Zły

Bardzo zły

O której godzinie w ciągu ostatnich 4 tygodni zazwyczaj kładłeś/aś się do łóżka wieczorem? Proszę podać orientacyjną godzinę (np. 22:30)

Ile czasu potrzebowałeś/aś na zaśnięcie w ciągu ostatnich 4 tygodni (średnio)? Proszę podać orientacyjną liczbę minut (np. 15, 30, 45)

Ile godzin (średnio) rzeczywiście przesypiasz każdej nocy w ciągu ostatnich 4 tygodni? Czas ten nie musi być równy czasowi spędzonemu w łóżku.

Jakość snu w ostatnich 4 tygodniach. Proszę zaznaczyć przy każdej z poniższych sytuacji odpowiedź, która najlepiej opisuje częstotliwość ich występowania.

	Ani razu	Mniej niż raz w tygodniu	Raz lub dwa razy w tygodniu	Trzy razy lub częściej w tygodniu
Jak często miałeś/aś trudność z zaśnięciem w ciągu 30 minut?
Jak często budziłeś/aś się w środku nocy lub nad ranem?
Jak często budziłeś/aś się, by skorzystać z toalety?
Jak często budziły Cię koszmary lub złe sny?
Jak często nie mogłeś/aś spać z powodu bólu?
Jak często sen był zakłócony z innych powodów?

Proszę podać inne powody, z których źle Ci się spało w ostatnim czasie.

W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często zażywałeś/aś leki nasenne? (Zarówno przepisane przez lekarza, jak i dostępne bez recepty)

Ani razu

Mniej niż raz w tygodniu

Raz lub dwa razy w tygodniu

Trzy razy lub częściej w tygodniu

Oddychanie przez nos

Oddychanie przez nos ma duży wpływ na jakość snu i codzienne funkcjonowanie. Oceń, czy doświadczasz trudności związanych z oddychaniem nosem – zarówno w dzień, jak i w nocy

W ciągu ostatniego miesiąca, w jakim stopniu poniższe dolegliwości stanowiły dla Ciebie problem?

	Żaden	Mały	Średni	Raczej duży	Duży
Katar / wydzielina z nosa
Pogorszenie węchu
Chrapanie
Blokada / zatkanie nosa
Problem z oddychaniem przez nos
Problemy ze snem
Konieczność oddychania przez usta
Brak możliwości nabrania wystarczającej ilości powietrza przez nos podczas ćwiczeń i wysiłku fizycznego
Uczucie lęku, że nie można nabrać nosem wystarczającej ilości powietrza
Zakłopotanie wśród przyjaciół lub współpracowników, że nie mogę normalnie oddychać nosem

Twoje zdrowie psychiczne

Samopoczucie psychiczne – ostatnie 2 tygodnie
Prosimy, oceń, jak często występowały u Ciebie poniższe stany emocjonalne i trudności.

Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni występowały u Ciebie poniższe problemy? Prosimy zaznaczyć odpowiedź najlepiej opisującą Twoje samopoczucie.

	Wcale nie dokuczały	Kilka dni	Więcej niż połowę dni	Niemal codziennie
Niewielkie zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności
Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności
Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany sen, albo zbyt długi sen
Uczucie zmęczenia lub brak energii
Brak apetytu lub przejadanie się
Poczucie niezadowolenia z siebie — lub uczucie, że jest się do niczego, albo że zawiódł/zawiodła się siebie lub rodzinę
Problemy ze skupieniem się na przykład przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji
Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogli to zauważyć? Lub przeciwnie - nadmierna ruchliwość
Myśli, że lepiej byłoby umrzeć, albo chęć zrobienia sobie krzywdy

Dodatkowe informacje zdrowotne (opcjonalne)

Jeśli chcesz, możesz przekazać lekarzowi dodatkowe informacje lub załączyć wyniki wcześniejszych badań.

Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonywane badanie snu (polisomnografii, PSG)? Jeśli tak, kiedy ostatnio?

Nigdy

W ciągu ostatniego roku

1–3 lata temu

Ponad 3 lata temu

Wyniki ostatniego badania PSG będziesz mógł/mogła przesłać nam e‑mailem, w odpowiedzi na podsumowanie niniejszej ankiety.

Czy chcesz przekazać lekarzowi dodatkowe informacje na temat swojego stanu zdrowia?

Badanie pulsoksymetrem - kolejny krok

W kolejnym kroku, po wypełnieniu ankiety, poprosimy Cię o wykonanie nocnego badania pulsoksymetrem przez minimum 3 noce.
Badanie to jest niezbędne do przygotowania się do pierwszej wizyty lekarskiej w ramach metody Clebre.

Jeśli nie masz pulsoksymetru, możemy go wypożyczyć.

Czy potrzebujesz wypożyczyć pulsoksymetr?

Tak

Nie

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Clebre S. A. oraz na ich przekazanie partnerskim podmiotom leczniczym współpracującym z Clebre w ramach realizacji metody Clebre, w celu kontaktu, dalszej diagnostyki oraz przedstawienia zaleceń zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Clebre S.A. informacji handlowych i marketingowych na podany adres e-mail. Zgoda jest dobrowolna i może zostać wycofana w dowolnym momencie. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdziesz w Polityce Prywatności.

Formularz wstępnej oceny zdrowia w ramach Metody Clebre

Twoje dane

Ogólny stan zdrowia

Funkcjonowanie w ciągu dnia

Zwyczaje związane ze snem

Oddychanie przez nos

Twoje zdrowie psychiczne

Dodatkowe informacje zdrowotne (opcjonalne)

Badanie pulsoksymetrem - kolejny krok

Zgody

Nawigacja

Dane kontaktowe

Copyright @ 2026

Polityka prywatności